С настоящото декларирам и удостоверявам, че съм направил горните разходи по време на пътуването си през периода, който съм посочил в този формуляр, и съм приложил съответните разписки към този формуляр и потвърждавам, че направените разходи няма да бъдат възстановени от трета страна.

Разбирам, че всяко изявление, което направя в тази форма, ще ме подведе под отговорност съгласно закона, ако по-късно се установи, че е невярно или невярно. Удостоверявам, че цялата информация, която изпращам чрез този формуляр, е вярна и точна, доколкото ми е известно.